Desde mi punto de vista en la práctica clínica a menudo se produce un diagnóstico  equivocado y es esta etiqueta la que “inventa” la enfermedad. Es fundamental andar con pies de plomo a la hora de atribuir una enfermedad a una persona, ya que si cometemos ese error, la etiqueta y el estigma se pueden ligar a la misma de manera permanente.

Por ejemplo, si establecemos desde un principio  que un paciente padece una psicosis, quedaríamos atrapados  en una profecía donde tenemos muy pocas posibilidades de tratar con éxito al paciente. El terapeuta siempre debería intentar hacer algo para aliviar el sufrimiento del paciente y de las personas allegadas que le acompañan a pesar de que sea un caso clínicamente intratable. Un claro ejemplo de esto son los lugares de vida para enfermos mentales crónicos de larga evolución, con las que dispone y trabaja el Fundación CPB aquí en Barcelona y donde yo ejerzo mi actual trabajo. Estas personas que vienen de diferentes dispositivos (unidad de subagudos, pisos tutelados, domicilio habitual, de la calle…) suelen encontrar en estos lugares unas rutinas, una empatía, una regularidad en sus hábitos y unas actividades que consiguen en un grandísimo porcentaje que los ingresos disminuyan drásticamente o incluso desaparezcan. Esto es importantísimo en estas personas, que a pesar de tener unos síntomas incurables, ven aliviado su sufrimiento.

Cuando a los terapeutas nos dicen que estamos ante un caso psicótico, igual que al resto de familiares que acompañan al paciente, podemos quedar fácilmente atrapados por un abrumador sentimiento de indefensión. Estas palabras, con la etiqueta y el estigma que crean son las responsables de la construcción de la realidad de la persona.

Hay un gran historial de pacientes diagnosticados como psicóticos que han superado completamente su “supuesta” psicosis. Obviamente, esto no quiere decir que se haya curado a pacientes psicóticos sino que a través de un correspondiente tratamiento bajo un determinado enfoque se observaba que estas personas no estaban afligidas por una auténtica psicosis sino por síntomas invalidantes definidos como señales de psicosis en las tradicionales clasificaciones nosográficas.

Me gusta mucho la forma que utilizan Nardone y Portelli, desde el enfoque de la terapia breve estratégica para abordar a los pacientes que acuden a consulta derivados por su médico, otros terapeutas o simplemente llevados allí por la familia por una “presunta psicosis”. A continuación explicare brevemente como llevan a cabo las distintas sesiones para que el lector se haga una idea.

En la primera fase del tratamiento, para ellos la acción terapéutica más importante es la aceptación total de la realidad distorsionada que presenta el paciente, como si fuera real. Para lograr esto, el terapeuta necesita emular la lógica del paciente y utilizar su lenguaje. A nivel de comunicación, de relación y de estrategia, el terapeuta necesita seguir la narración de la realidad de la persona y mostrarle abiertamente que reconoce su sufrimiento. Si esto se hace correctamente, debería permitir al terapeuta una buena y sugestiva relación con el paciente y también con su familia

Una vez se ha consumado esto, la primera sesión entra en la segunda fase de la terapia: construir e introducir una realidad inventada, que produzca resultados concretos. Es decir, el terapeuta tiene que construir una representación terapéutica normalmente seguida por una prescripción ritual que encaje con la percepción y las reacciones patológicas del paciente.

El terapeuta necesita seguir la, en apariencia lógica, demencia que está detrás de las ideas y de las acciones del paciente, sin mostrarle explícitamente  que lo que está haciendo y pensando tiene sentido, interviniendo amablemente y sembrando semillas de duda en lo que el paciente siempre ha mantenido como absoluto. Además, es necesario modificar las dinámicas dentro del sistema interactivo del paciente, con los demás  y con el mundo.

En la tercera y la cuarta fase de la terapia es necesario guiar a la persona y a la familia a construir un equilibrio nuevo basado en la nueva realidad tras un cambio a menudo drástico.

Mi objetivo es que este libro pueda ser apto para todos los públicos. Así, como entiendo que la descripción teórica de la terapia que realizan Nardone y Portelli puede resultar poco clara o tangible, he buscado un ejemplo clínico en el que ellos mismos muestran su forma de trabajar.

El caso que estos psicólogos nos presentan es el de Ricardo, un joven de veinte años, con barba y mal arreglado, que fue traído a terapia por su padre a causa de su extraña actitud, que había sido diagnosticada como “conducta monomaníaca”. Dos años antes había empezado a ir a la universidad, en donde se afilió al Partido Socialista Revolucionario, que se convirtió en su único y exclusivo interés y abarcó toda su existencia. Se fue de su casa, porque estaba convencido realmente de que la familia era una obligación social que asfixiaba el crecimiento personal y la autorrealización, para unirse con camaradas del partido en el campus de la universidad. Toda su existencia giraba alrededor de cuestiones políticas y debates. Se aislaba durante días para estudiar tratados y textos de política.

Sus conversaciones con la familia y con los compañeros de piso eran monotemáticas. Arengaba apasionadamente e intentaba convencer a los demás de su ideología política, mientras que se enfadaba cuando los demás le contradecían. Fue hospitalizado varias veces porque sufrió momentos críticos cuando perdió el control de su conducta. Su padre intentó hacer que entrara en razón, a la vez que sus compañeros de partido le evitaban, fastidiados por su extraño comportamiento y sus reiterados discursos. Vino a terapia deprimido pero no derrotado por sus intentos fallidos de que le dejaran entrar de nuevo en el partido.

Este fue un aspecto fundamental que reconocimos como útil para poder desviar el engaño del paciente hacia un equilibrio más funcional. Este fue el punto correcto que teníamos que explotar, ya que él quería, más que cualquier otra cosa en el mundo, ser aceptado de nuevo por el grupo. Sin embargo, el paciente estaba convencido de que para volver a ser aceptado por el grupo tenía que encontrar palabras más persuasivas. Por tanto, sus soluciones intentadas era estudiar más sobre su ideología y luego predicar su comportamiento para mostrar su compromiso total con la revolución y con el partido. Ésta era su convicción, su engaño. Durante la primera sesión, quedó claro que el paciente iba a hacer cualquier cosa para ser aceptado de nuevo en su partido. Le mostramos que podíamos ayudarle. Y siguiendo la lógica de su engaño empezamos a sembrar dudas acerca de si encontrar las palabras más persuasivas era en realidad el camino correcto para ser aceptado de nuevo en el grupo.

Terapeuta: ¿Así que el grupo ya no te quiere?

Paciente: No, no.

Terapeuta: Vale, veamos. ¿Qué estás haciendo para poder volver a tu grupo, para que puedas ser aceptado otra vez?

Paciente: (piensa) Mmm… de hecho, esto es lo que necesito comprender… Necesito comprender mejor lo que necesito hacer.

Terapeuta: Concretemos un poco más. Hasta el momento, ¿qué has estado haciendo para que ellos te vuelvan a aceptar?

Paciente: No, quiero decir, esto no es… continuando en este camino, por ejemplo, no lo sé, haciendo lo que mejor sé para difundir la ideología de izquierdas…en todos los colegios, aunque, dentro de los límites normales, como hacen los demás, dentro de la normalidad…

Terapeuta: (asiente) ¿Es esto todo lo que te interesa? ¿Hay algo más en tu vida?

Paciente: Ahora mismo, no.

Terapeuta: Así, cuando no puedes reunirte con la gente, tienes tus libros, en los que estudias con gran profundidad. ¿Hablas de tus libros con alguien más o te los guardas para ti?

Paciente: Sí, lo hago, pero entonces la gente habla menos conmigo, se convierten en paredes de goma (una expresión italiana que significa que las palabras rebotan en la gente; la gente no las entiende). Me enfrento a paredes de goma.

Terapeuta: Así que tú intentas hablar con ellos, pero ellos te rechazan cuanto más hablas.

Paciente: Sí…Es un lío muy grande

Terapeuta: Entonces, corrígeme si me equivoco, pero intentar convencerlos con palabras es la mejor manera para alejarlos de ti.

Paciente: Sí, creo que sí.

Terapeuta: Sin embargo, para ti, el deseo de profesar tu fe, tu ideología… es incontrolable… Pero si has entendido que cuanto más hablas más te distancias de ellos… ¿Qué crees que es mejor ahora?

Paciente: Ahora es mejor calmarse un poquito.

Terapeuta: ¿Eres capaz de hacerlo?

Paciente: Sí, aunque no me las arreglo demasiado bien

Terapeuta: Bien. Te ayudaré, ¿de acuerdo? (Pausa). Bien, cuando te apartaron esto te provocó momentos depresivos, es decir, ¿te supo mal que te ignoraran o te enfadaste?

Paciente: Me enfadé y me enfrasqué en mis libros.

Terapeuta: Como asumiendo: ya que la gente es así… me aislaré y leeré, o…

Paciente: Buscaré a los demás.

Terapeuta: ¿los demás?

Paciente: Sí, los demás, que sabían lo que estaba ocurriendo en mi vida pero que vivían su propia vida tranquilamente…

Terapeuta: Sin embargo, esta gente te escuchaba durante cinco minutos y entonces te mandaban a paseo y te decían que te fueras al infierno.

Paciente: Sí, me saludaban “Hola Ricardo”. Y eso era todo.

Terapeuta: O quizás si te veían intentaban evitarte.

Paciente: Es usted monotemático.

Terapeuta: Monotemático. Sin embargo, tú puedes llegar a entender que mientras más vas detrás de ellos, más huyen.

Paciente: Más huyen…

Terapeuta: Has dicho que te gustaría hablar, exponer tu caso, pero ahora nadie está dispuesto a escucharte…

Paciente: Sí…

Terapeuta: Y en el caso de que te escuchen, esto ocurre durante 5 minutos y luego te mandan al infierno, ¿no? Y en el caso de tu padre, por ejemplo, ¿él discute contigo? ¿Os peleáis?

Padre: No nos peleamos, discutimos.

Terapeuta: Ustedes empiezan a pelear porque usted (mira hacia el padre) no está muy de acuerdo con sus ideas. Entran en una especie de debate político…y chocan… (El padre asiente)

Terapeuta: Bien. Nos gustaría que hicieran caso de nuestras indicaciones al pie de la letra, es decir, vamos a permitirte un espacio de tiempo preciso para tus discursos. Nos gustaría que cada día dieras un discurso mientras usted (hablando al padre) y su esposa están presentes. Por lo tanto, lo que queremos que hagan durante las próximas dos semanas, cada noche, es que se juntes en su sala de estar, usted y su mujer sentados en silencio absoluto, y tú (señalando al paciente) de pie. Preparas un despertador para que suene media hora más tarde, porque tu discurso tiene que desarrollarse en un período adecuado de tiempo, y durante media hora, harás tu discurso sobre un tema seleccionado personalmente de tu ideología. Usted y su mujer (refiriéndose al padre), tendrán que permanecer toda la media hora en absoluto silencio. Cuando suene la alarma, stop, se acabó. Hasta la noche siguiente han de evitar hablar acerca de su ideología y de sus estudios. Tienen que mantener lo que llamamos conjura del silencio: usted (al padre,) tiene que evitarle realmente si ocurre que él empieza a hablar. Dígale: “Cuéntanoslo esta noche durante la media hora”. Pospóngalo. Ricardo, esto vale para todo el mundo. Quiero decir que, durante las dos próximas semanas, quiero que restrinjas tu necesidad de hablar sobre estas cosas importantes a la media hora. Por lo tanto, nos gustaría que evitaras hablar de ello con nadie (después de todo, realmente nadie te escuche, te evitan). Cuando sientas la necesidad de expresar tu fe, tus creencias… has de hacerlo con ellos (señalando a los padres). Por ahora limitémonos por lo menos a educarlos a ellos. Empecemos con este primer paso para que podamos empezar a abordar el resto, ¿de acuerdo?

Paciente: Vale, sí.

Fin de la primera sesión

En esta primera sesión observamos cómo nuestros colegas de profesión involucran a la familia en el proceso terapéutico, ya que su intención es que todos los miembros implicados en el “problema” actúen como coterapeutas para participar en la resolución del conflicto.

En este caso, en la siguiente sesión, el paciente informó de que siguió la prescripción y que cada noche, durante media hora, se las arregló para desarrollar su discurso. También declaró que, quitando este espacio que tenía de media hora, no intentó persuadir al mundo de la revolución. Mantuvo lo que los terapeutas le comentaron en sesión y al reunirse con sus amigos, especialmente las chicas, evitó hablar acerca de su ideología revolucionaria. Tras esto, comenzó a darse cuenta de que la gente empezó a hablar más con él.

La prescripción también cambió la dinámica de la familia. Ricardo y su padre dijeron que habían tenido unos días más tranquilos. Habían hablado de deportes, de cine, de la universidad y de otros tópicos que hasta ahora siempre habían sido dejados de lado para dejar espacio a sus habituales debates políticos. Al final de la segunda sesión, invitaron al paciente a que continuara haciendo sus discursos durante la media hora una vez al día, con finalidad fundamentalmente didáctica, a la vez que guardaba silencio a lo largo del resto del día exactamente cómo se las había arreglado para hacer hasta entonces. Además, le pidieron que llevara a cabo un experimento. Le dijeron  que a una hora concreta del día, que fuese libre de escoger, se preguntara “¿qué haría con mi tiempo si ya no estuviera interesado en mi proyecto de la revolución? Durante una hora cada día, no más de una hora, debería llevar a cabo este cometido.

Ricardo llegó a la tercera sesión detallando con mucho gusto todas las cosas nuevas que había conseguido hacer durante las dos semanas transcurridas. Confesó que incluso salió con una chica que le gustaba y pasaron una tarde agradable hablando sobre cosas románticas. Además, durante la última semana, sintió la necesidad de empezar a leer otros libros, como las novelas.

Aunque la prescripción dada estaba limitada a una hora al día, se provocó el llamado “efecto mariposa” a lo largo de toda la rutina diaria del paciente. Este efecto viene a decir que la secuencia interminable de hechos, aparentemente desencadenados entre sí, acaban por tener consecuencias totalmente impredecibles. Al final de la sesión afirmó que, aunque aún era fiel a sus ideales pensaba que uno, de vez en cuando, debe quitarse algunas cosas de la cabeza. Vamos a ver transcrita un fragmento de dicha sesión para ver cómo se va dando el cambio en el paciente.

Paciente: Bien, al observar las actividades diarias de otra gente, aunque no estuvieran tomando grandes decisiones en su vida… cada uno de ellos tiene ocupación en algo más… pero intentan desconectar haciendo otras cosas. Para mí la vida era únicamente obligatoria hacia mis ideales. Entonces he intentado comprender lo que hace la otra gente en su tiempo libre, ir al cine, leer novelas y revistas.

Terapeuta: Por  lo tanto, lo que estás diciendo es que lo que previamente considerabas como miserias antirrevolucionarias… ahora lo ves de manera diferente.

Paciente: Así es, no como antirrevolucionario sino como una forma de distraerme, actitudes desinteresadas… Ahora estoy intentando interesarme más por el arte, hay muchas cosas bonitas aquí en la Toscana, también en Arezzo, Piero della Francesca…

Terapeuta: No solamente éste, Poliziano y otros.

Paciente: Lo sé. De hecho, esto me hace recordar…también ligando esto a la obligación de ciertos líderes históricos como Trotsky y Lenin, cuando visitaron Londres. Lenin dijo: “Mira Westminster, es maravilloso”. Sin embargo, Trostky no mostró interés: “No, quiero mirar hacia Rusia… déjame…” No quiso mirar…

Terapeuta: No quiso ver más allá de su ideología. Por lo tanto, ¿significa esto que tus límites se han vuelto elásticos, más flexibles?

Paciente: Supongo que sí. Un poco sí.

Durante las siguientes sesiones Ricardo informó a los terapeutas de que había vuelto a la universidad, que salía con otras chicas y que ya no necesitaba la media hora para comentar sus discursos. En casa empezó a tener conversaciones agradables. En la terapia, se le reforzaba su buen trabajo, aunque le sugerían que continuara con las prescripciones, aumentando cada vez el tiempo de la sesión “como si” en una hora. Esto fue fundamental en esta fase, en la que no se necesitaba dejarse deslumbrar por los resultados sino trabajar para consolidar los avances obtenidos.

En la quinta sesión, se le pidió que continuara observando a los demás, exactamente como hacen los antropólogos, para que pudiera conocer más acerca de ellos, especialmente acerca del mundo femenino, para que pudiera entender mejor lo que había que hacer para aumentar su capacidad práctica. Empezaron también a trabajar su aspecto, que todavía tenía algo de “revolucionario” y le daba algunos problemas cuando se acercaba a los demás. Más bien se le “engañó” con la máxima de Oscar Wilde que afirma que solamente es la gente superficial la que no juzga por el aspecto. Un “nuevo” Ricardo llegó a la sesión siguiente: se había afeitado la barba, cortado el pelo, llevaba una camiseta limpia y unos tejanos; se le veía y se comportaba como un joven agradable de veinte años.

Espero que a través de este ejemplo quedara ejemplificado lo cuidadosos que debemos ser ante un diagnóstico, ya que muchas veces, este puede ayudar a “crear” un trastorno que sobre el papel no existía. Además, la vivencia del mismo es totalmente dispar en función de la persona sobre la cual recaiga, motivo más que suficiente para ir con pies de plomo en esta materia. ¿Cómo vivimos y procesamos las personas la etiqueta de los trastornos?

Referencias

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