Una posición muy cómoda sería la de ofrecer la visión teórica y vivencial de los trastornos mentales y del estigma desde un ámbito meramente informativo. Este libro pretende ofrecer una visión alternativa. Con estas páginas se pretende aterrizar unas pinceladas de actuación futura que aúne a todos los sectores sociales, pasando por los profesionales, los ciudadanos en general, los políticos y los medios de comunicación entre otros. Todos y cada uno de los mencionados anteriormente son (somos), agentes activos de cambio y de creación de una sociedad mejor y más justa. En esta línea, estos últimos capítulos abordarán algunas claves para mejorar el estado de la salud mental en nuestro país, tanto desde el punto de vista sanitario como comunitario.
La pandemia del COVID-19 ha traído como una de sus mayores consecuencias la crisis sociosanitaria más grande de nuestra generación (y una de las más grandes de la historia moderna). Sin embargo, ahora estamos ante un periodo en el cual tenemos la oportunidad y, sobre todo, la responsabilidad de no cometer los errores que hemos cometido en el pasado y de realizar una buena gestión de los servicios de salud mental, uno de los aspectos que más tocados han quedado tras la pandemia.
Desde la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, la protección de la salud es un derecho fundamental de las personas. La Constitución Española aprobada por sufragio universal en 1978, en su artículo 43, asegura un régimen sanitario público para la ciudadanía, reconociendo el derecho a la protección de la salud (no olvidemos que aquí se contempla también la salud psíquica), y determinando que corresponde a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública. También señala que la asignación de los recursos públicos debe ser equitativa. Tras una década desde su aprobación, el espíritu de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, todavía sigue siendo una asignatura pendiente, a pesar de estar siempre en la agenda política. Para una pequeña muestra, faltan psicólogos en la sanidad pública, falta concienciación sobre cuándo alguien debe acudir al psicólogo y falta, sobre todo, mucha más información en las escuelas acerca de estos temas, para poder reducir los estigmas y los prejuicios.
No debemos olvidarnos tampoco de los grandes hitos en la materia a nivel histórico. Así, en nuestro país, se inició una reforma psiquiátrica en siglo pasado, cuyo momento cumbre fue el cierre de los manicomios. Las personas que residían en ellos fueron trasladadas a los servicios hospitalarios, con clara escasez de estructuras extrahospitalarias en la comunidad, al mismo tiempo que se mantenía en el discurso público la hipotética y declarada reforma comunitaria. ¿Hemos conocido realmente un modelo comunitario en salud mental? La evolución que ha seguido la implementación del modelo planteado en La Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad no se ha mantenido. El sistema público de salud no tiene problemas de reglamentación, sino de cumplimiento efectivo de la legislación vigente, vulnerando el derecho a la protección en salud en relación con la Salud Mental.
Las personas con diagnóstico de trastorno mental pueden ser particularmente vulnerables a la violación de sus derechos. La existencia de legislación de salud mental no garantiza por sí misma la protección de los Derechos Humanos. “Los centros psiquiátricos y otros centros hospitalarios de larga estancia se han asociado durante mucho tiempo con atención de mala calidad y violaciones de los Derechos Humanos”, alerta la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto a las carencias para evaluar y mejorar la calidad y garantizar los Derechos Humanos en los centros de atención social y de salud mental. Como afirma la OMS, “un entorno de respeto y protección de los derechos civiles, políticos, socioeconómicos y culturales básicos es fundamental para la promoción de la salud mental. Sin la seguridad y la libertad que brindan estos derechos, es muy difícil mantener un buen nivel de salud mental”. Los derechos de los pacientes son ejes básicos, reconocidos por las Organizaciones Europeas y por la Declaración Universal de los Derechos Humanos, entre otras.
Tenemos una oportunidad para tejer y consolidar un modelo que preste la atención necesaria en materia de salud, incluida la salud mental. Esta atención debe ser de manera bien articulada, no de forma fragmentada, puesto que cuando atendemos pacientes frágiles o en situaciones de vulnerabilidad estos modelos no son eficientes y, además, son negativos para la economía (y es que no debemos olvidarnos de que esto siempre es una prioridad). Debemos desarrollar políticas eficaces pero sin mercantilizar los servicios públicos, pensando en que si realmente queremos ser revolucionarios, tenemos que plantear modelos con más consistencia, y menos improvisación. Modelos que incluyan protección social y que en sus indicadores de calidad tengan en cuenta no solo la disminución de quejas o la menor frecuencia de visitas en centros sanitarios (también, pero no solo), sino que procuren mejorar la salud de las personas y su bienestar psicosocial, hasta mejorar su capacidad de vida autónoma para vivir una ciudadanía de pleno derecho.
No se puede trabajar independientemente del contexto social; de la situación de la justicia social en la que se encuentran las personas. No podemos obviar que aspectos como los salarios, la igualdad económica, el medio ambiente, la sanidad y el empleo tienen mucho que ver. Hablamos de sentido de pertenencia, respeto, derechos humanos, libertad… hablamos de condiciones de vida digna. Hablamos de ser alguien en tu comunidad, lo perjudicial para la salud es ser un miembro invisible de la sociedad.
El valor del derecho a la vida, de la dignidad humana, de la libertad y al acceso universal a la atención en salud mental no pueden ser eslóganes, ni palabras vacías en una vida en común con nuestros semejantes. Para mejorar la salud, la calidad de vida y reducir los niveles de estrés de las personas en nuestra sociedad, hemos de intervenir en las asimetrías que constituyen una sociedad desigual y que por tanto, crean realidades más estresantes para aquellos más vulnerables. La justica social sí se puede medir, por cómo un país trata a sus ciudadanos. A todos, y con más motivo a quienes viven en condiciones de vida más frágiles. La pregunta ahora es si tenemos líderes sociales y políticos a la altura de sus obligaciones, las que como ciudadanía debemos impulsar. Tras una pandemia también de valores, los diferentes actores de este momento histórico nuevo tienen la oportunidad de ser pioneros, o de perpetuar los errores. Se necesita tiempo, prudencia y responsabilidad, para ser realmente revolucionario y garantizar la sostenibilidad de nuestro Estado de bienestar sin dejar a nadie atrás.
Tratemos ahora brevemente propuestas para mejorar la salud mental, recogidas la mayor parte de ideas entre usuarios de dispositivos de salud mental en Barcelona. No existe mejor forma para actuar que conocer desde dentro a los implicados y saber qué carencias se observan y qué soluciones creen que serían las adecuadas para normalizar el trastorno mental.
1. Inversión
Para empezar a mejorar la salud mental en nuestro pais es necesario invertir en ella. Y casi tan importante como esto, es educar en la misma. Es imprescindible educar a los jóvenes en ella, saber que como uno va al médico por una gripe puede ir porque no se encuentra con un estado de ánimo bueno en mucho tiempo o porque se levanta con ansiedad todos los días. No nos tiene que dar vergüenza acudir a un psicólogo o a un psiquiatra. Tenemos que empezar a normalizar esto y alentar a todas las personas (especialmente las jóvenes), a reconocer la angustia, a ser capaces de identificar sus competencias psicológicas y poder ofrecerles un apoyo para poder dotarlos de herramientas que aumenten su resiliencia.
La infancia es la fase donde se inicia el aprendizaje y la socialización, y en esta etapa la escuela tiene un papel tremendamente importante ya que aquí adquirimos, maduramos y consolidamos las funciones básicas. Es por esto que es necesario desarrollar estrategias que fomenten un sistema educativo inclusivo con TODOS y que potencie las habilidades, intereses, y necesidades de cada persona como individuos únicos y singulares, implementando una asignatura de competencia emocional en las aulas, logrando así prevenir la violencia, discriminación o el acaso, además de fomentar la tolerancia y aceptación de la diversidad. Sería interesante también tener los recursos suficientes que permitan prevenir o detectar precozmente cualquier indicio que pueda avisar de la presencia de un problema de salud mental y poder actuar sobre el problema a tiempo.
Es conocido que en los tiempos que corren las nuevas tecnologías y las redes sociales se están convirtiendo en uno de los núcleos de generación de problemas de salud mental en la población joven por lo que es imprescindible incluir programas educativos que incluyan contenidos que faciliten herramientas para hacer un uso responsable de las redes.
2. Reconocer la complejidad de la salud mental
Desde mi punto de vista uno de los principales problemas de la salud mental es que se tiende a ver a los trastornos mentales únicamente como enfermedades discretas y es necesario reconocer la compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen a cada uno de los cambios emocionales y psicológicos que experimentamos.
3. La persona tiene que ser el centro del sistema
Es imprescindible que cuando alguien pida una cita para acudir al psicólogo por la sanidad pública no tenga que esperar tres meses (en el mejor de los casos), para ser atendidos. Esto es espeluznante. La tasa de suicidios se dispararon desde la pandemia del Covid-19, los problemas de ansiedad también se multiplicaron con el confinamiento y también se multiplico, desgraciadamente, el tiempo de espera para conseguir una cita con el psicólogo.
El sistema sanitario ha fracasado. No hay asistencia suficiente para atender los problemas de salud mental. La demanda crece a raíz de la pandemia y faltan manos. Los trastornos graves sí pueden tener acceso preferente en el circuito asistencial pero hay demasiadas demandas de malestar emocional, sintomatología psiquiátrica leve y trastornos menores que se quedan en una especia de limbo tragados por una sanidad que nos la pintaron como la envidia de Europa, pero que hace aguas por mil costados diferentes. Los que tienen potencial económico escapan de la sanidad pública y sus visitas de media hora y buscan el hilo de esperanza en la privada, donde los profesionales no tienen por qué ser superiores a los de la pública ni mucho menos, pero el servicio es mucho mejor. En definitiva, la atención primaria, puerta de entrada al sistema sanitario y encargada de derivar los problemas más graves a los servicios especializados lleva tiempo saturada, con agendas copadas y atención a pacientes ridícula, especialmente si hablamos en términos de tiempo. En nuestro país, solo hay un ratio de seis psicólogos por cada 100.000 habitantes dentro del sistema de salud, tres veces menos que la media europea. Como he dicho anteriormente, para mí el fracaso rotundo de un sistema de salud.
4. Mejora de los servicios comunitarios del país
Es necesario conseguir un mayor número de plazas para residencias, hospitales de día, recursos para la patología dual, etc. Con esta variedad tan rica de dispositivos conseguiríamos abordar todas las necesidades de las personas a través de una variedad de medios. Son necesarias también las técnicas de autoayuda, la planificación de la prevención de recaídas, la gestión de los medicamentos, la educación, las redes sociales, etc. Un poco lo que dije en el punto anterior, pero más a nivel de variedad de dispositivos para diferentes patologías.
5. Prevención
Estrategias de prevención e intervenciones dirigidas a grupos de alto riesgo, que incluyan programas de crianza basados en la evidencia, apoyo durante los primeros años para niños que han sufrido adversidades (como trauma, abuso y negligencia) o están en riesgo de ello, y programas comunitarios para reducir la violencia. La prevención universal y la promoción de estos servicios pueden ayudar a reducir el estigma que impide que algunos padres obtengan el apoyo que requieren.
6. Sensación de normalidad
Es importante normalizar que las experiencias adversas en la infancia son comunes y que existe un conjunto convincente de evidencia que pone de manifiesto el mayor riesgo de problemas de salud mental asociados con la exposición a estos eventos en la misma. Adoptar un enfoque basado en el trauma significa diseñar y brindar servicios de salud mental que estén informados y respaldados por la evidencia sobre el trauma psicológico, y que se esfuercen por evitar “la traumatización” de los usuarios y del personal de estos servicios.
7. Formación continua
Formar a todo el personal de atención primaria en salud mental. Es imprescindible contar con equipos multidisciplinarios en atención primaria. En caso de que la atención primaria no sea suficiente, lo ideal es que se ofrezcan intervenciones fuera del hospital, pero no podemos esperar a que las personas alcancen una crisis o brote para movilizar recursos.
8. Trabajo en equipo
Mejorar la comunicación entre diferentes dispositivos y redes. Por ejemplo, si una persona sufre un brote lo ideal sería que pasara por agudos, luego subagudos, etc… Muchas veces estos procesos se frenan o se enlentecen porque no hay comunicación entre unidades y el paciente psiquiátrico es el gran perjudicado, ya que no saben qué hacer con él.
9. Fomento de la autonomía
El papel del usuario y del cuidador debe ser fundamental e integral en cualquier cambio hacia servicios más centrados en el usuario. Las personas que han pasado por esta experiencia, deben participar en todos los niveles de toma de decisiones, para desarrollar un enfoque verdaderamente colaborativo de cara a mejorar la práctica. Si bien el compromiso tradicional de los usuarios se ha basado en la «retroalimentación» (y las decisiones tomadas por los profesionales), y la «representación» (roles estrechamente definidos en cuanto al poder de decisión), se necesita un cambio fundamental en este tipo de relaciones, que implique una verdadera “coproducción” (en diseño y planificación) y “co-entrega” (por ejemplo, apoyo entre pares).
10. Oportunidad de una vida digna
Acceder a un empleo significativo, así como contar con unas condiciones de vida razonables. El apoyo especializado en empleo debe estar disponible para todos aquellos que podrían beneficiarse del mismo. Es esencial el acceso a viviendas con apoyo de alta calidad y a más viviendas independientes con apoyos personalizados en la atención, en aras de crear un entorno familiar seguro y positivo para las personas con problemas de salud mental. Muchos residentes están en pisos tutelados y cuentan con una escasa o negligente supervisión, con condiciones de higiene paupérrimas…
11. Psicoeducación
Integrar el apoyo a la salud mental en los sistemas de justicia penal y educación, en lugar de considerarlo como un «extra». En este punto, se considera esencial una reforma del sistema de justicia penal, con énfasis en la rehabilitación y el tratamiento de las vulnerabilidades subyacentes, incluidos los problemas de salud mental, el uso indebido de sustancias y las situaciones adversas en la infancia. También se pide mejorar el apoyo en los centros docentes, no universitarios y universitarios, para priorizar el bienestar emocional de los alumnos.
12. Apostar por la salud mental
Apoyo económico adecuado para la asistencia social y la salud pública, considerando la inversión en intervenciones más eficaces y rentables, y revirtiendo la falta de paridad en el gasto actual del Sistema Nacional de Salud en salud mental.
En definitiva, las personas que experimentan a lo largo de su vida un trastorno mental (que seremos muchos), se merecen vivir una vida satisfactoria y económicamente productiva como miembros plenos de una sociedad que los incluye en parte de su estructura. En un mundo ideal se optimizaría también la experiencia con los servicios de salud mental para los usuarios y el personal, haciendo además un uso máximo de los recursos, al contrario que se hace en la actualidad. Pero el paso más importante y fundamental, es promover la autonomía e independencia de las personas y los derechos humanos que, con demasiada frecuencia, se erosionan debido al cuidado institucional a largo plazo y al tratamiento inadecuado que brindamos por sobrecarga del servicio de salud mental.
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