LA REALIDAD DIFUSA ACERCA DEL DIAGNÓSTICO

Claudio Rodal Tenorio

Debemos tener claro que enfermedad y trastorno no son lo mismo. Enfermedad lo podemos asociar más a problemáticas físicas, mientras que trastorno lo podemos asociar más a trastornos mentales.

Una enfermedad física tiene un correlato físico patente y un patrón de restitución, por ejemplo, si te rompes el humero, cuando se haya soldado de nuevo podemos decir que está curado y no hay un debate posible.  Por otro lado, si estamos tratando una depresión no hay algo tan claro y directo como “se ha soldado su felicidad” como para decir que hemos finalizado el proceso y hemos vuelto a la normalidad. Las enfermedades mentales no tienen un patrón de restitución y sus causas no se explican biológicamente.

Para buscar unos diagnósticos más objetivos nacieron los Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders (DSM) editados por la Asociación estadounidense de Psiquiatría (APA), evitando así recurrir a la inferencia lo más posible.  Intenta ser un manual descriptivo, ya que intenta definir las características de los diferentes trastornos para que no haya debate entre clínicos a la hora de diagnosticar.

A todas luces la idea parece no solo brillante sino lógica, puesto que permitía además de identificar los trastornos, lograr una buena comunicación entre profesionales. Sin embargo, este intento de ser objetivo no se logró realmente. De hecho, muchos criterios  emplean expresiones ambiguas como “suele” o  “a menudo” (si revisas los criterios sintomáticos del TDAH, esto se observa especialmente, que curiosamente, es uno de los trastornos más sobrediagnosticados). A este sobrediagnóstico también ayuda otra realidad, y es que no se permite la dimensionalidad. Generalmente, distinguimos entre niveles de tristeza, entre niveles de anhedonia, podemos ser capaces de distinguir estos matices en la presencia e intensidad de los distintos aspectos que valoramos. Sin embargo, las distintas ediciones del DSM son dicotómicas. Tienes un síntoma o no lo tienes. No existen medias tintas. Tan solo al final del trastorno se permite la clasificación del trastorno según su interferencia clínica, pero eso sigue sin ejemplificar la realidad de la sintomatología.

Un dato que me llama la atención especialmente lo constituye la realidad de los trastornos de personalidad. Por ejemplo, el trastorno límite de personalidad (TLP), el cual para ser diagnosticado necesita que se den 5 de 9 síntomas para ser diagnosticado. Para mí el problema es que se pueden hacer muchas combinaciones diferentes de síntomas muy variables entre sí y que estas sean suficientes para ser diagnosticado, 250 combinaciones de hecho. En otras palabras, que dos personas diagnosticas con un TLP, pueden tener cuadros completamente distintos, ya que las combinaciones posibles son muy heterogéneas. Esto es terrible.

No soy un escéptico ni mucho menos a la hora de afirmar que alguien tenga un trastorno de personalidad, de hecho es algo que observo muy frecuentemente en mi trabajo, donde muchos pacientes presentan algún trastorno de personalidad que acompaña otra patología, normalmente esquizofrenia. Pero el caso es que yo creo que debemos intentar ser mucho más objetivos y realizar criterios lo más cuantificables posibles para que no haya lugar a dudas. Quizás ese trabajo lo desempeñen los buenos profesionales al individualizar cada caso concreto a la persona que se tiene delante.

Cuando trabajas en salud mental y conoces a algún paciente con TLP no necesitas ni acudir al DSM a ver los criterios, los distingues a la legua. Pero este trastorno solo era un ejemplo de muchos, para hablar de la importancia de hacer lo más objetivo posible los criterios que utiliza el DSM.

Otra vez desde mi punto de vista, creo que hay un  problema que está asociada a los síntomas de los trastornos mentales y no es otro que la aculturación. Esta es la forma en la que incorporamos a nuestra experiencia cotidiana toda la información sobre si la persona está sana o no, información que recibimos a través del importante poder de los medios de comunicación o de la cultura en la que nos encontramos en general.

Uno de los múltiples ejemplos de la potencia de la aculturación la podemos tener con la siguiente investigación. Antes de empezar, debemos tener en cuenta que uno de los pocos síntomas de la de anorexia nerviosa se considera que es la imagen corporal distorsionada.

Pues bien, en el estudio se encontraron lo siguiente:

“La observación clínica más interesante que podemos hacer al respecto tiene que ver con el resultado que se produce al incorporar a estas personas a un programa de tratamiento grupal, al que asisten fundamentalmente mujeres con la clásica anorexia nerviosa vista en Norteamérica. El resultado inevitable, es que en el curso de dos meses, las adolescentes de procedencia china o hindú sucumben a la cultura dominante del programa, abandonando gradualmente su explicación original para no comer, a la vez que desarrollan un miedo a engordar, el afán por la delgadez y una imagen corporal distorsionada. No estamos muy seguros de que esto represente una mejoría, aunque este cambio configura un grupo más homogéneo”

Las chicas de procedencia china e hindú Vivian en un ambiente prácticamente aislado, y no concebían el síntoma de imagen corporal distorsionada. A medida que fueron  “empapándose” de una cultura que no conocían antes, empezaron a desarrollar ese síntoma.

Esto parece una gran evidencia a favor del efecto de aculturación. Los síntomas en parte son algo que le “enseñamos” a la gente. Una persona sabe qué tipo de síntomas son los propios de un determinado trastorno o en casos de fraude, qué tienen que decir exactamente para que se les diagnostique, por ejemplo, una depresión.

No quiero ser pesado, pero necesito volver al DSM. Aunque sea una afirmación bastante severa, en cierta media, el DSM psicopatologiza la vida cotidiana. De ser preocupados, vagos, impuntuales, desordenados, dormilones, dejados, abandonados, caprichosos o comodones, se pasa a veces a un extremo de ser ansioso, deprimido, obsesivo, impulsivo, insomne, apático, abúlico, maniático o asténico. Todo esto son signos físicos medibles. Además, debemos de tener en consideración, que no es lo mismo ser, tener o estar de una determinada forma o manera.

Por otro lado, es importante saber que a veces, según el observados que nos diagnostique, el diagnostico va a cambiar, al igual que la explicación que aporte del problema. Además, el diagnostico lleva consigo una serie de efectos secundarios (etiquetación, despersonalización, connotación negativa) que suelen durar más que los síntomas e interferir en la vida cotidiana de la persona durante, en ocasiones, toda la vida.

Pero visto esto… ¿Cuándo sabemos que hay un problema?

Excepto por cosas muy obvias, es complicado saber si hay un problema y, en caso de haberlo, qué problema es. Y lo que hace todo todavía más complicado… Rara vez se da un solo problema a la vez, o a lo que los clínicos y sanitarios llamamos “comorbilidad”.

Durante nuestras formaciones como psicólogos, nos enseñan por separado qué son los problemas, qué intervenciones podemos hacer, qué sistemas, técnicas o herramientas tenemos para evaluar, etc. Todas estas partes en la psicoterapia forman una única unidad, si bien es cierto que se van aplicando las partes siguiendo un orden del que, muchas veces, no existe un consenso.

También nos enseñan acerca de modelos teóricos y de orientaciones terapéuticas. ¿Y qué nos dice una orientación terapéutica? Nos indica qué es un problema, por qué un problema es un problema, qué hay que hacer para que deje de serlo y cuándo esto se consigue. El qué hay que hacer para que un problema deje de serlo implica el conjunto nombrado anteriormente  de problema, hipótesis, evaluación y tratamiento, que solo funcionaria desde esa perspectiva teórica, ya que los modelos son autocontenidos.

Pero… esta teoría no resuelve el problema en cuestión. Esto es, ¿qué tenemos que hacer para poder resolver un problema?

Para poder responder a esto, primero tenemos que saber por qué un problema es un problema. Estas explicaciones vienen circunscritas a cada modelo. Y hay que tener en cuenta casos como el de la consideración de la homosexualidad, para darnos cuenta de que lo que se considera un problema para unos, puede cambiar según la opinión que tenga la sociedad al respecto. Volvemos de nuevo aquí a la importancia del factor cultural a la hora de determinar la existencia de problemas.

Diferentes clínicos siempre darán diferentes respuestas sobre cómo solucionar un problema. Y esto ocurre porque cada psicólogo tiene su propia orientación teórica. Obviamente, la explicación de por qué es un problema que vayan a darte también será distinta.

Si juntásemos a varios clínicos para que nos diesen posibles soluciones a los problemas, podríamos obtener una lista como la que sigue: promover insight, experiencia emocional correctiva, insertar conductas, reestructuración cognitiva, mejorar la comunicación en familia, incrementar redes sociales, prescribir medicamentos…

Cada modelo nos dice cuál es el problema creando un contexto terapéutico circunscrito y adaptado al mismo. Todo esto nos lleva a las hipótesis, que aunque se olviden rápido, dejan su huella en la explicación que se hace del problema.

Es imprescindible distinguir entre quejas (lo que le pasa a la persona) y problemas  (lo que nosotros deducimos que le pasa a la persona según nuestra visión teórica). Idealmente, al tratar el problema debería irse a la queja, pero esto no siempre es así. El problema que tratamos muchas veces no es la queja inicial, sino una construcción que creamos a partir de nuestra visión teórica sobre lo que motiva a que se busque ayuda.

Esta labor de atender a la demanda de la persona que requiere nuestra ayuda y a la vez ser capaces de visualizar el problema es compleja. En las manos del clínico queda la responsabilidad de un buen corpus teórico y un buen saber hacer que sean capaces de amalgamar ambas realidades. Además, como en cualquier profesión, el error en el diagnóstico es una variable que tenemos que tener siempre en cuenta y presente, por lo que es necesaria mucha formación y pericia clínica para evitar caer en esta situación. ¿Por qué pueden darse errores en los diagnósticos? ¿Es peligrosa la confusión? ¿Conlleva un estigma? A todas estas preguntas intentaremos responder a continuación.

Referencias

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